Veiligheidscultuur

De veiligheid van een kerncentrale wordt mede bepaald door de veiligheidscultuur in de organisatie. De manier waarop mensen zich (veilig) gedragen is van invloed op het minimaliseren van veiligheidsrisico’s. Binnen en buiten de organisatie zijn er waarborgen die veilig werken mogelijk maken, stimuleren en aansporen tot een proces van continu verbeteren. In- en extern is er toezicht, binnen de organisatie zijn medewerkers gewend om elkaar aan te spreken op veilig werken.

De veiligheidsprincipes in de kerncentrale zijn gebaseerd op de IAEA Safety Standards. Alles is daarbij ondergeschikt gemaakt aan de bescherming van mens en milieu tegen nucleaire risico’s. Dit geldt ten aanzien van de installaties, gebruik van materialen en de processen. Alle maatregelen zijn gericht op het voorkomen van ongelukken en gebeurtenissen die leiden tot een ongecontroleerde situatie, escalatie van een situatie of tot radioactieve emissies.

Veiligheid is bij Borssele gesystematiseerd:

• Er wordt gewerkt op basis van internationale normen;
• Deze regels zijn in procedures uitgewerkt en vastgelegd;
• Er wordt praktisch getraind op gedrag en het juist hanteren van de regels;
• Er wordt bij (internationale) collega’s gekeken naar best practices, kennis wordt uitgewisseld;
• Er is op de werkvloer toezicht (zowel intern als extern) op de naleving en de prestaties. Geregeld komen toezichthouders en internationale auditteams naar Borssele;
• Deze inspecties zijn niet vrijblijvend. De regels en werkwijze worden verbeterd als inzichten veranderen of tekortkomingen worden gesignaleerd.

Verder is ook de ‘zachte’ kant van de veiligheidscultuur zoveel mogelijk tastbaar gemaakt door ‘Management Expectations’ vast te leggen. Voor iedereen is toegankelijk (en begrijpelijk) gemaakt wat wordt verwacht. Elke medewerker is aanspreekbaar op zijn of haar verantwoordelijkheid ten aanzien van de nucleaire veiligheid. Er wordt hierop geschoold en gecoacht, individueel en in teamverband.

Een kerncentrale is een installatie die werkt met een proces dat grote gevolgen kan hebben als het niet wordt beheerst. Het besef hiervan is bij de exploitant alom aanwezig, het leidt tot een speciale verantwoordelijkheid: het garanderen van optimale bescherming van mens en milieu tegen de mogelijk schadelijke gevolgen van kernsplijting. Deze verantwoordelijkheid wordt samengevat in het begrip Nucleaire Veiligheid.

Risico en veiligheid

Centraal staan de begrippen risico en veiligheid. Bij een kerncentrale is het risico de kans om te overlijden of ziek te worden door blootstelling aan straling. Dit risico willen we voortdurend verminderen door de kans op blootstelling aan straling steeds verder te verkleinen.

Daarvoor verrichten de industrie, de overheid en de wetenschap samen een enorme inspanning. Dit gebeurt met een gamma aan maatregelen: wettelijke, technische, infrastructurele en gedragsbeïnvloeding. De motor hierachter zijn risicotolerantie (hoeveel risico we willen verdragen) en risicoperceptie (hoe we tegen risico’s aankijken ofwel onze veiligheidsbeleving). Dit zijn dynamische fenomenen; ze veranderen voortdurend.

Kijk voor verandering van risicotolerantie bijvoorbeeld naar het verkeer: grote risico’s die we vroeger heel gewoon vonden, worden nu niet meer geaccepteerd. In 1972 bedroeg het aantal verkeersslachtoffers 3.000 per jaar. Nu zijn er ongeveer 650 verkeersslachtoffers per jaar, terwijl het verkeer vele malen intensiever is geworden. Afgenomen risicotolerantie is de motor geweest voor het nemen van maatregelen om de risico’s voortdurend te verminderen.

Net als in het verkeer is de risicotolerantie met betrekking tot de nucleaire industrie voortdurend afgenomen. Dit is de motor voor het voortdurend veiliger maken van onze kerncentrale.
Net als risicotolerantie is ook risicoperceptie ofwel de beleving van veiligheid een dynamisch fenomeen. Zo is de samenleving in de loop der jaren ook anders gaan kijken naar de veiligheid rond een kerncentrale. Niet alleen het mogelijke aantal slachtoffers is de basis voor het nemen van maatregelen die risico’s verkleinen, maar ook de effecten op de maatschappij als geheel. Een ongeval in een kerncentrale mag de maatschappij niet ontwrichten en niet tot onaanvaardbare economische en milieugevolgen leiden.

Veiligheid wordt positief beïnvloed door technische ontwikkelingen. Zo maken geavanceerde sensoren en datacommunicatie het autoverkeer steeds veiliger. Zaken als gordels, airbags, bewegingssensoren, constructieve aanpassingen, GPS en andere communicatievormen hebben afgelopen decennia voor steeds meer verkeersveiligheid gezorgd. Omdat onze risicoperceptie mee verandert, voelen we ons tegenwoordig niet veilig meer in een auto uit de zestiger jaren die deze voorzieningen niet heeft. De veiligheid van de kerncentrale groeide op dezelfde manier mee met het (maatschappelijk) belang dat aan risicovermindering werd toegekend.

Onder druk van het almaar dominanter worden van het risicodenken werden verbeterde techniek en opgedane ervaring decennialang teruggevoerd op de kerncentrale. Daardoor werden risico’s stap voor stap kleiner gemaakt. Veiligheid was en is dus nooit ‘af’ en kan altijd beter. Bij EPZ heet dit proces ‘voortdurend verbeteren’. Het resultaat van dit proces is concreet terug te zien in de ontwikkeling van de EPZ-organisatie en de lay-out van de kerncentrale Borssele. Zo nam op alle niveaus de veiligheid toe. De organisatie groeide van circa 130 medewerkers in 1973 naar circa 350 medewerkers nu. Veel van deze extra medewerkers werken aan de veiligheid van de kerncentrale: meer analisten, meer ondersteuning door technische specialisten, meer brandweermensen, grotere wachtploegen, etc. Al deze medewerkers moeten aan veel strengere opleidings- en kwalificatie-eisen voldoen dan in de jaren zeventig.
Ook de lay-out van de installatie is door de decennia heen ingrijpend gewijzigd door het aanbrengen van redundanties, nieuwe barrières en veiligheidssystemen. Als het ene veiligheidssysteem faalt, neemt een andere extra veiligheidsvoorziening het over.

Door alle fysieke en organisatorische maatregelen is de kans op een nucleaire gebeurtenis met effecten op mens en milieu de afgelopen veertig jaar zo’n 1.000 keer kleiner geworden.

Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS)

De ANVS ziet er op toe dat de nucleaire veiligheid en stralingsbescherming in Nederland voldoen aan de hoogste eisen. De ANVS stelt daarvoor regels op, verleent vergunningen, ziet toe op de naleving daarvan en kan handhavend optreden. Door de vorming van de ANVS in 2015 zijn kennis en expertise gebundeld die nodig is om deze taken uit te voeren. De ANVS rapporteert aan de minister van Infrastructuur en Milieu die ieder jaar verslag doet aan de Tweede Kamer. Bij normale bedrijfsvoering is er gemiddeld twee dagen per week een inspecteur van de ANVS aanwezig voor haar toezichthoudende taak. Tijdens de ‘stop’ is dat dagelijks. De ANVS houdt veelal ter plekke toezicht en controleert het werk. De ANVS kijkt of vergunningen worden nageleefd, of technische specificaties en werkwijzen kloppen en of wijzigingen aan installaties wel mogen worden uitgevoerd. Naast dit technische werk houdt de ANVS ook toezicht op de organisatiestructuren en processen, veiligheidsmanagement, menselijk gedrag, verbetermanagement en de veiligheidscultuur. Ook bij de aan- en afvoer van radioactieve stoffen houdt de ANVS scherp toezicht.

Internationaal Atoomenergieagentschap (IAEA)

Het internationaal toezicht op de kerncentrale is in handen van het Internationaal Atoomenergie Agentschap (IAEA). Er zijn 136 landen lid van het IAEA. Deze autonome organisatie is onderdeel van de Verenigde Naties en ziet toe op veilig en vreedzaam gebruik van kernenergie. Het bureau heeft het recht om inspecties te doen bij nucleaire installaties van de lidstaten. Het IAEA kan ook door de ANVS uitgenodigd worden voor inspecties of een second opinion.

World Association of Nuclear Operators (WANO)

De WANO uit Parijs is de internationale ‘brancheorganisatie’ van kerncentrales die toeziet op de continue verbetering van de veiligheid in de sector. Bij de WANO zijn alle elektriciteitproducerende kerncentrales in de wereld aangesloten. Door het organiseren van veiligheidsonderzoeken (Peer Reviews) kijken deskundigen van kernenergiecentrales uit de hele wereld in elkaars installaties. Het doel is om van elkaar te leren door elkaar te beoordelen. Medewerkers van EPZ worden aangemoedigd om zelf ook aan de WANO-missies mee te doen. Regelmatig zijn medewerkers van EPZ voor Peer Reviews bij andere kerncentrales. De deskundigen baseren hun oordeel vooral op waarnemingen in de kerncentrale en interviews met medewerkers. Zij doen aanbevelingen voor verbeteringen. Een Peer Review is een interne aangelegenheid. De ‘teamleader’ rapporteert de eindconclusie aan het management van de betreffende kerncentrale. Na twee jaar komt er een vervolgonderzoek om te beoordelen wat er met verbeterpunten is gedaan.
Op www.epz.nl staat een overzicht van alle WANO-missies.

Eén van de verplichtingen uit de Kernenergiewetvergunning van Borssele is het houden van tienjaarlijkse veiligheidsevaluaties. Overigens is dit ook een internationaal gebruik. Iedere tien jaar wordt de kerncentrale volledig doorgelicht en beoordeeld aan de hand van State of the Art op het gebied van veiligheid en stralingsbescherming. Voor Borssele geldt dat er inmiddels vier 10EVA’s gehouden zijn: in 1983, 1993, 2003 en 2013. Iedere 10EVA wordt na evaluatie en besluitvorming opgevolgd door een modificatieproject. Daarmee blijft de centrale op (internationaal) hoog niveau.

De trend die zichtbaar is in de vier 10EVA’s is dat het accent verschuift van hardwarematige verbeteringen naar organisatorische verbeteringen. Iedere 10EVA maakt de centrale veiliger, Borssele is nu veel veiliger dan bij de start in 1973.

Een 10EVA is een vorm van zelfevaluatie waarvan het resultaat wordt beoordeeld door de ANVS die aanvullende onderzoeksvragen kan stellen. Er wordt beoordeeld aan de hand van de geldende (en toekomstige) regelgeving en de (best) beschikbare techniek of organisatie-inzichten. De bevindingen worden vertaald in mogelijke verbeteringen die worden getoetst op hun relevantie en uitvoerbaarheid.

Als hierover overeenstemming is tussen overheid en management van EPZ, wordt een modificatieproject gestart. Het meest ingrijpende was dat van 1997: de kerncentrale is zodanig gemoderniseerd en voorzien van extra veiligheid, dat verdere hardwarematige verbeteringen steeds minder spectaculair zullen worden. Winst is nu vooral nog te boeken op het gebied van Human Performance.

De internationale nucleaire gemeenschap is zeer gericht op kennisdeling. De filosofie is om zoveel mogelijk te leren van elkaars ervaringen. Zowel best practices als storingen en incidenten worden inhoudelijk met elkaar gedeeld. Er zijn nieuwsservices die hierin een belangrijke rol spelen en tal van kernenergiedeskundigen bezoeken internationale conferenties op hun vakgebied.
EPZ doet aan alle initiatieven mee. Ook de bekende organisaties (IAEA, WANO, Europese Commissie) spelen een belangrijke rol in het verzamelen en beschikbaar stellen van kennis en ervaring.

De verzamelde ‘operating experience’ wordt door de EPZ-organisatie geanalyseerd en beoordeeld op de bruikbaarheid ervan voor de eigen bedrijfsvoering. Als bijvoorbeeld in Japan een aardbeving plaatsvindt, stellen Japanse kerncentrales hun ervaring zo snel mogelijk beschikbaar. Vervolgens wordt in Borssele onderzocht wat de effecten op de plaatselijke kerncentrales waren en wat daarvan geleerd kan worden voor de eigen situatie.

Binnen de nucleaire industrie geldt sinds 1990 de INES-schaal als maatstaf voor storingen en incidenten. De INES-schaal is er voor nucleaire en radiologische gebeurtenissen in kerncentrales; transportgebeurtenissen of gebeurtenissen met radioactieve bronnen in onder meer ziekenhuizen. Zoals de schaal van Richter wordt gebruikt om aardbevingen in te schalen, wordt de INES-schaal internationaal gehanteerd om de ernst van storingen in nucleaire installaties aan te duiden. De INES-schaal kent zeven niveau’s, van één tot zeven. Wat daaronder valt, wordt met INES=0 omschreven en heeft geen veiligheidsrelevantie.

INES waardenniveau’s

De waarde-0 staat voor een afwijkende gebeurtenis zonder veiligheidsrelevantie. De waarden 1, 2 en 3 worden incidenten genoemd. Daarbij zijn er geen gevolgen voor de werknemers of de omgeving. Bij schaal 4 kunnen er veiligheidsrisico’s optreden binnen de centrale, bijvoorbeeld door het vrijkomen van radioactieve stoffen binnen de gebouwen. Vanaf schaal 5 kan een ongeval gevolgen hebben voor de directe omgeving van de centrale. Schaal 7 is een zeer ernstig ongeval met een hoge uitstoot van radioactieve stoffen naar de omgeving van de kerncentrale. Fukushima en Tsjernobyl zijn ingedeeld in schaal 7.

Vaker voorkomende storingen

Typische storingen die vaker kunnen optreden, zijn defecten aan reserveveiligheids-systemen die tijdens periodieke testen aan het licht komen. Ook bedrijfsstoringen waarbij de energieproductie korte tijd wordt onderbroken komen voor. Tenslotte zijn er procedurele tekortkomingen die kunnen worden gemeld als storing of incident.

Verantwoordelijkheden van EPZ en de overheid

EPZ onderzoekt zelf bij elke storing wat de oorzaak en de ernst van het gevolg is. Op basis van dit onderzoek doet EPZ een voorstel voor de INES-indeling. EPZ publiceert deze voorlopige INES-meldingen al voor ze definitief zijn.

Het is echter de overheid (de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming) die, op grond van de EPZ-rapportage en op basis van eigen onderzoek, de definitieve INES-beoordeling doet. De Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming ziet er ook op toe, dat verbeteringsmaatregelen naar aanleiding van storingen adequaat worden uitgevoerd. Jaarlijks rapporteert de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming aan de Tweede Kamer over de opgetreden storingen in alle Nederlandse nucleaire installaties.

Wat gebeurt er na een INES-melding?

Bij EPZ richten alle werkprocessen zich op het voorkomen van onveilige situaties.
Volgens internationale standaards registreert en analyseert EPZ alle bedrijfservaringen en daarmee ook alle storingen en incidenten. Intern worden medewerkers aangemoedigd om deze incidenten te rapporteren, ook al zijn ze nog zo onbetekenend. Het doel van deze systematische en integrale aanpak is helder: het voortdurend verbeteren van de veiligheid. Want van fouten kun je leren.

EPZ participeert in de World Association of Nucleair Operators (WANO), een organisatie waar vrijwel alle kerncentrales in de wereld bij zijn aangesloten. Binnen WANO worden informatie over INES-meldingen en andere bijzonderheden gedeeld en centraal geanalyseerd. Jaarlijks ontvangt EPZ zo honderden rapporten die allemaal beoordeeld worden op relevantie voor Borssele. Geregeld zendt EPZ zelf ook rapportages aan dit wereldwijde netwerk.

De meeste meldingen in Borssele hebben het karakter van een INES=0 of die hebben geen relevantie voor de veiligheid. Het zwaarste incident (INES=2) werd in 1996 gemeld toen een klep onbedoeld en onopgemerkt bleef open staan. Hierop zijn maatregelen genomen die dit voortaan onmogelijk maken. De algemene trend in Borssele is neerwaarts: aantal en ernst van INES-meldingen bewegen op en neer maar nemen wel af. Alle INES-meldingen staan op www.epz.nl.

De Industriële Veiligheidscommissie (IVC) is een interne commissie van deskundigen uit afdelingen van EPZ die het Management Team van het bedrijf adviseert over de ARBO-veiligheid. Het gaat hier om conventionele veiligheid op de werkvloer, de stralingsbescherming is een verantwoordelijkheid van de Reactor Bedrijfsveiligheids Commissie (RBVC). ARBO-veiligheid is onderdeel van de veiligheidscultuur op de kerncentrale. Er is immers een directe relatie tussen veilig werken en de nucleaire veiligheid.

Op de werkvloer wordt gecontroleerd op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, hierover worden regelmatig bewustwordingscampagnes gevoerd. Tijdens de ‘stop’ worden bedrijven en individuele medewerkers ook financieel aangemoedigd om veilig te werken. Dit helpt het aantal verzuimongevallen bij EPZ laag te houden.

Zowel interne als externe medewerkers van EPZ moeten gekwalificeerd zijn voor het uitvoeren van werkzaamheden in de kerncentrale. EPZ ziet er streng op toe dat ook contractors over de juiste papieren beschikken: een geldig VCA-certificaat of een ander voorgeschreven vakdiploma.

Het al in 2008 ingezette ‘competentiemanagement’ heeft in 2009 concrete vormen aangenomen. Er is een systematiek geïntroduceerd waarmee alle circa 300 medewerkers op de kerncentrale getoetst kunnen worden op circa 200 competenties. De meeste medewerkers moeten voldoen aan minimaal vijf en maximaal vijftien kwalificaties. Gemiddeld blijkt bij EPZ 91 procent van de mensen aan alle voor de functie gestelde eisen te voldoen. Negen procent wordt op onderdelen bijgeschoold als gevolg van indiensttreding, functieveranderingen of het verlopen van certificaten.

De wachtmedewerkers van de kerncentrale trainen twee keer per jaar één week op de simulator in het Duitse Essen. Hier worden alle mogelijke praktijksituaties nagebootst die in een centrale kunnen plaatsvinden. Voor de kerncentrale gelden simulatortrainingen als een vergunningstechnische verplichting. Naast vakinhoudelijke en procedurele kennis, worden ook andere kwaliteiten getest. Gedragscompetenties zoals analytisch vermogen in stressvolle situaties, samenwerken in groepsverband en communicatieve vaardigheden zijn onderdeel van het lesprogramma.

Tijdens de simulatortraining bekwamen de wachtmedewerkers zich extra in de procedures voor in- en uit bedrijfsname. Dit gebeurt normaal alleen tijdens de splijtstofwissel. Dat betekent dat dit dus maar één wacht mee kan maken. Dat is te weinig om routine op te bouwen. Daarnaast oefent de wacht allerlei grotere en kleinere storingen en scenario’s in het kader van ernstige ongevallen. Met name het trainen van procedures en de werkdiscipline worden geoefend op de simulator.

Bekijk een training op de simulator in onderstaande video: